Streit um medizinische Notwendigkeit: Wann muss PKV zahlen?

Grade bei größeren Behandlungen ist als Versicherter bei der Privaten Krankenversicherung (PKV) wichtig, vor der Maßnahme mit dem Versicherer zu klären, ob und in welchem Umfang Kosten übernommen werden. Das zeigt ein aktuelles Urteil des Oberlandesgerichts Köln. Laut dem Urteil kann der Versicherer die Rückerstattung der Kosten verweigern, wenn keine medizinische Notwendigkeit nachgewiesen ist.

Ein großer Vorteil der PKV ist, dass sie meistens bessere Leistungen als die gesetzlichen Krankenkassen zu bieten haben und höherwertige Eingriffe bezahlen. Aber die PKV übernimmt die Kosten auch nicht in jedem Fall. In der Regel muss eine ¨medizinische Notwendigkeit¨ für den Eingriff oder die Behandlung vorliegen und nachweisbar sein. Ein entsprechender Nachweis kann nur dann erfolgen, wenn die Ursache einer gesundheitlichen Beschwerde geklärt ist. Ist dies nicht der Fall, darf der Krankenversicherer die Zahlungen der Leistungen verweigern. Das manifestierte das Oberlandesgericht Köln in einem aktuellen Urteil.

In dem Fall, der vor Gericht landete, ließ sich der Kläger aufgrund von nicht spezifischen Rückenschmerzen von seinem Arzt behandeln. Die Kosten für die Behandlungen, unter anderem Injektions-, Infiltrations-, Akupunktur- und Reizbehandlung, wollte er von seiner Krankenversicherung erstattet bekommen. Diese weigerte sich jedoch mit Verweis darauf, dass die medizinische Notwendigkeit nicht nachgewiesen ist. Der rückengeplagte Patient und Privatversicherte zog daraufhin vor Gericht. Doch sowohl das Kölner Landgericht als auch das Oberlandesgericht hielten die Klage für unbegründet. Da nie die Gründe für die Rückenbeschwerden diagnostiziert wurden, könne auch nicht gesagt werden, ob die stattgefundene Therapie geeignet dazu ist, die Beschwerden aufzuheben oder abzuklingen.

Normalerweise steht in den Vertragsbedingungen einer PKV genausten aufgelistet, wann die PKV die Behandlungen zahlt. Ist aus den Tarifbedingungen nicht genau zu entnehmen, in welchem Fall die PKV für die entstandenen Behandlungskosten aufkommt, gilt im allgemeinen das Prinzip der ¨medizinischen Notwendigkeit¨. Eine Behandlung erfüllt diese Voraussetzung, wenn sie ¨dazu geeignet ist, die Krankheit zu heilen, zu lindern oder ihrer Verschlimmerung entgegenzuwirken¨, so das OLG Köln. Trotz Konkretisierungen in den Tarifbestimmungen streiten sich Versicherungsnehmer und Versicherungsgesellschaft häufig über Fragen der Kostenübernahme. So registrierte der PKV-Ombudsmann 2014 die meisten Beschwerden bei diesem Thema. In 22,4 Prozent aller Fälle wendeten sich Betroffene an den Fachmann. Dahinter folgen mit 19,4 Prozent Gebührenstreitigkeiten und Vertragsauslegung (13 Prozent).