Wann muss die Zahnzusatzversicherung zahlen?

Schließt man eine Zahnzusatzversicherung ab, muss die Versicherung die Kosten für eine Heilbehandlung im Normalfall nur dann übernehmen, wenn der Krankheitsfall, beziehungsweise die Behandlung, erst nach Versicherungsabschluss entdeckt wurde begonnen hat. Eine Entscheidung des Oberlandesgerichts Karlsruhe vom 27. Juni 2013 besagt aber, dass die Krankenversicherung unter Umständen auch zur Zahlung verpflichtet ist, wenn der Krankheitsfall schon vor Beginn des Versicherungsvertrages diagnostiziert wurde. Voraussetzung ist jedoch, dass die Behandlung noch nicht begonnen wurde und der Arzt entschieden hatte, das es vertretbar sei, noch mit der Behandlung zu warten.

Bei dem konkreten Fall, über den das Oberlandesgericht in Karlsruhe entschied, ging es um einen Mann, der zum 1. November 2008 eine Zahnzusatzversicherung abschloss. Aber bereits im vorangegangenen August war der Mann beim Zahnarzt gewesen, der ihn über einen möglichen Zahnersatz beraten hatte. Im Jahr 2012 wurden dem Mann dann die Implantate eingesetzt. Die Kosten der Behandlung beliefen sich auf rund 7.300 Euro. Seine Krankenkasse bezuschusste die Behandlung mit 381 Euro, anschließend wollte der Mann 80 Prozent der Summe bei der Zahnzusatzversicherung geltend machen. Die Versicherung verweigerte aber die Zahlung der Summe mit der Begründung, dass der Versicherungsfall schon vor Abschluss des Vertrages eingetreten sei. Dagegen klagte der Mann.

Seine Klage hatte Erfolg, dem Mann wurde Recht zugesprochen. Die Richter argumentierten, dass die Behandlung nicht mit der Erkrankung und Diagnose beginne, sondern erst mit einer tatsächlichen Heilbehandlung. Im vorliegenden Fall habe die Heilbehandlung eben noch nicht vor Versicherungsabschluss begonnen. Außerdem bestätigte ein Sachverständiger, dass die Entscheidung des Zahnarztes, mit der Behandlung der Erkrankung des Mannes noch zu warten, gut vertretbar gewesen sei. Es habe noch keine medizinische Dringlichkeit bestanden, da der Mann nicht unter Schmerzen gelitten habe. Der Einsatz der Implantate habe dann erst nach Versicherungsabschluss stattgefunden und die Versicherung war in der Pflicht, zu zahlen.