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Anpassung der Pflegestufe in PKV auch rückwirkend möglich

Pflegetagegeldversicherung

Ein aktuelles Urteil des Landessozialgerichts Nordrheinwestfalen (LSG) besagt, dass Erhöhungen der Leistungen aus einer privaten Pflegeversicherung durch eine zwischenzeitliche Änderung der Pflegestufe können auch rückwirkend geltend gemacht werden können.

In dem Fall, über den vor dem LSG entschieden wurde, klagt ein Vater gegen seinen privaten Krankenversicherer. Dieser weigerte sich, die angestiegenen Pflegekosten nach Pflegestufe II für seine an partieller Trisomie erkrankten Tochter zu übernehmen.

Seit Oktober 2009 hatte hatte die Versicherungsgesellschaft der Familie Pflegegeld der Pflegestufe I gezahlt. Nachdem die Betreuungsleistungen auf Basis der Beantragung des Vaters und eines daraufhin erstellten Gutachtens ab dem 1. März 2010 aufgestockt worden waren, ergab sich bei einer weiteren Überprüfung des Leistungsfalls im März 2011, dass die Pflegestufe II bereits seit dem 30. April 2010, dem dritten Geburtstag der Tochter, bestehe. Die Versicherung sicherte der Familie aber Zahlungen der Stufe II erst ab dem 1. März 2011 zu. Der Vater beantragte jedoch eine Nachzahlung der Leistungen für den Zeitraum vom 1. April 2010 bis einschließlich Februar 2011. Die Versicherungsgesellschaft verweigerte die Leistung. Hauptargument sei, dass Leistungen aus der privaten Krankenversicherung (PKV) nur auf Antrag gewährt würden.

Das Urteil des LSG jedoch schließt sich an die Meinung der Vorinstanzen an und verpflichtet den Versicherer zu einer nachträglichen Zahlung des Geldes aus der Stufe II. Die Richter entgegneten der Versicherung, dass sie eine Pflicht zur Beratung des Vaters im Sinne des Hinweises auf Notwendigkeit eines Höherstufungsantrags gehabt hätten. Bereits zum Zeitpunkt der Leistungszusage zu Leistungen nach Pflegestufe I sei es für den Versicherer ersichtlich gewesen, dass sich eine Änderung des Hilfebedarfs vor dem Zeitpunkt der geplanten Wiederholungsbegutachtung ergeben könne. Zudem habe es durch den Antrag des Vaters auf eine Aufstockung der Betreuungsleistungen erkennbar konkrete Hinweise dafür gegeben, dass der Hilfebedarf gestiegen sei.

Diese Tatsachen führten dazu, dass es sich dem Versicherer hätte aufdrängen müssen, beratend auf eine Antragstellung zu Pflegestufe II hinzuwirken, so dass dem Vater nach dem Grundsatz von Treu und Glauben das Erfordernis der Antragstellung später nicht entgegenhalten werden könne. So wurde auch hier zu Gunsten des Versicherten Klägers entschieden, eine Revision wurde aber aufgrund der großen Bedeutung des Falles zugelassen.

Artikel eingestellt am in der Rubrik Pflegeversicherung.

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