So leistet die Gesetzliche Krankenversicherung

(Stand 09.2008)

Regelversorgung und Festkostenzuschüsse

Seit dem 01.01.2005 leisten die Krankenkassen nach dem befundbezogenen Festzuschusssystem. Das funktioniert so: Jedem möglichen zahnmedizinischen Problem (Befund) wurde eine mögliche Lösung (Versorgung) zugeordnet. Diese Versorgung wird in einem Leistungskatalog der Gesetzlichen Kassen aufgeführt. Dann wird festgelegt, welche Kosten die notwendige Versorgung verursachen wird. Dabei geht man nach dem Prizip der medizinischen Notwendigkeit und Zweckmäßigkeit vor. Mit anderen Worten: Maßgebend ist zum Beispiel, dass der Kunde nach der Behandlung schmerzfrei ist und wieder kauen kann, nicht jedoch, dass der neue Zahnersatz farblich zum Gebiss passt. Diese, von den Kassen nach diesem Prinzip festgelegte Grundversorgung, nennt man Regelversorgung.

Als nächstes ermitteln die Kassen die Kosten, welche für die jeweilige Regelversorgung eines Befundes durchschnittlich anfallen dürfen. Dieser Wert wird ebenfalls im Leistungskatalog festgehalten. Zu diesen Kosten leistet die Krankenkasse dann einen festen Zuschuss, also den Festzuschuss. Wie das Wort schon sagt, handelt es sich dabei lediglich um einen Zuschuss und nicht um eine vollständige Erstattung der Kosten.

Der Festzuschuss beträgt derzeit 50% der erstattungsfähigen, im Leistungskatalog aufgeführten, Kosten. In der Abrechnungshilfe der Kassenärztlichen Bundesvereinigung können Sie die Höhe der einzelnen Festzuschüsse nachlesen.

Bonusregelung

Nach der Rechtslage bekommt der Patient mit - regelmäßig geführtem - Bonusheft zum normalen Zuschuss seiner Krankenkasse einen Extra-Zuschuss (Bonus) von 10%. Irgendwann einmal nachschauen lassen, reicht dem Gesetzgeber aber nicht: Der Bonus wird erst dann fällig, wenn regelmäßige Untersuchungen beim Zahnarzt über einen Zeitraum von fünf Jahren lückenlos nachgewiesen werden.

Können diese Kontrolluntersuchungen sogar über einen Zeitraum von 10 Jahren nachgewiesen werden, wird der Zuschuss der Krankenkasse noch einmal um 5 auf insgesamt 15% erhöht. Allerdings muss niemand ein Bonusheft führen - aber jedes Mitglied einer gesetzlichen Krankenversicherung darf.

Patienten, die älter als 18 Jahre sind, sollen nach der Bonusregelung wenigstens einmal in jedem Jahr zu einer Untersuchung beim Zahnarzt gewesen sein. Für Kinder ab dem 6. Lebensjahr und Jugendliche bis zum 18. Lebensjahr gibt es ein spezielles Vorsorge-Programm, das unterschiedliche Aktivitäten zur Verhütung von Zahnerkrankungen beinhaltet. Dieses Spezial-Programm heißt abgekürzt "IP-Programm" (IP=Individualprophylaxe) und erfordert von den Kindern und Jugendlichen zweimal im Jahr einen Besuch beim Zahnarzt. Die Untersuchung bzw. die Prophylaxe-Maßnahme ist an einen festgelegten Zeitrhythmus gebunden. Näheres sagt Ihnen Ihr Zahnarzt. Die Kosten für diese Vorsorgebehandlungen nach dem IP-Programm werden von der Krankenkasse übernommen. Im Bonusheft kreuzt der Zahnarzt entweder die "zahnärztliche Untersuchung" eines Erwachsenen oder die "Individualprophylaxe" bei einem Kind oder Jugendlichen an. Der Tag der Untersuchung bzw. IP-Behandlung wird festgehalten und mit einem Stempel des Zahnarztes betätigt.

Wann leistet die Gesetzliche Krankenversicherung?

Die gesetzlichen Kassen leistet nur dann, wenn

• eine medizinische Notwendigkeit für eine Behandlung vorliegt,
• es sich um einen Befund handelt, der im Leistungskatalog der gesetzlichen Kassen aufgeführt ist,
• die Versorgung des Befundes im Leistungskatalog der Kassen aufgeführt ist und
• die Behandlung bei einem zugelassenen Kassenarzt stattfindet.

Ein Beispiel: Der Patient hat eine Zahnkrone, welche schon über 10 Jahre alt, jedoch noch völlig intakt ist. Weil aber die Zahnfarbe der Krone nicht so gut zu den anderen Zähnen passt, möchte der Patient die Krone jetzt schon erneuern lassen. Die Kasse würde in diesem Fall nicht leisten, weil keine medizinische Notwendigkeit für die Behandlung vorliegt.

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