» Hallo,
»
» immer wieder lese ich von den "Erstattungsfähigen Aufwendungen".
»
» Sie schreiben das dieses meist der Rechnungsbetrag ist, an anderer Stelle
» lese ich das es nicht so ist.
» Dort wurde mir erklärt das ich bei einem Vertrag mit z.B. 50% der
» Erstattungsfähigen Aufwendungen nur 50% auf den Festzuschuß bekomme.
» Als Beispiel wurde es mir so genannt:
» Inlay oder Krone
» Kosten 1000 Euro
» Festzuschuß 500 Euro
» Zusatzversicherung 50% von 500 Euro = 250 Euro
» Eigene Kosten verbleiben von 250 Euro
»
» Würden Sie mir mitteilen wie es denn nun richtig ist, nicht nur speziell
» auf den Barmenia Tarif.
»
» Danke und Gruß
Hallo Herr Möller,
Um dies zu erklären, müsste man etwas weiter ausholen und ein Beispiel machen, bei dem die erstattungsfähigen Aufwendungen nicht dem Rechnungsbetrag entsprechen.
Ich vereinfache dieses Beispiel sehr stark:
Stundenlohn+Material für einen Zahnersatz: 400 EUR
Die gesetzliche Krankenkasse setzt als erstattungsfähige Zeit 1 Stunde an, von der daraus errechneten Regelleistung (400 EUR) wird die Hälfte übernommen, also 200 EUR.
Nun ist die Behandlung deutlich komplizierter und dauert insgesamt 5 Stunden, der Arzt rechnet den 5fachen Satz ab, mit Gesamtkosten von 2.000 EUR. Der Festzuschuss der Krankenkasse bleibt natürlich bei 200 EUR. Der Versicherer akzeptiert in diesem Beispiel als erstattungsfähige Aufwendungen aber maximal den 3,5fachen Satz (Höchstsatz). Statt den 2.000 EUR Rechnungsbetrag sind die erstattungsfähigen Aufwendungen also nur 1.400 EUR.
Nehme ich nun den Tarif der Barmenia, werden 85% der erstattungsfähigen Aufwendungen angesetzt, also 1.190 EUR (1.400x85%). Abzüglich der 200 EUR Festzuschuss macht dies eine Erstattung von 990 EUR. Der Eigenanteil beträgt also in diesem fingierten Beispiel 810 EUR:
. 990 EUR Leistung Barmenia
. 200 EUR Festzuschuss Krankenkasse
. 810 EUR Eigenanteil
2.000 EUR Rechnungsbetrag
Dieses Beispiel ist sehr fiktiv, sollte aber verdeutlichen, was erstattungsfähige Aufwendungen sind.
Nehme wir nun Bezug auf ihr Beispiel
» Krone, Kosten 1000 Euro, Festzuschuß 500 Euro
Hier zeigt sich, dass der Rechnungsbetrag genau dem doppelten Festzuschuss entspricht, also liegt hier eine "Regelleistung" vor. In diesem Fall sind die erstattungsfähigen Aufwendungen gleich dem Rechnungsbetrag und die Barmenia würde 85% von 1.000 EUR, abzüglich des Festzuschusses zahlen, also 350 EUR.
. 350 EUR Leistung Barmenia
. 500 EUR Festzuschuss Krankenkasse
. 150 EUR Eigenanteil
1.000 EUR Rechnungsbetrag
Nehmen wir ein passenderes Beispiel für ein Inlay
» Inlay, Kosten 400 Euro, Festzuschuß 40 Euro
Die Regelleistung wäre hier eine Metallfüllung für 80 EUR (Doppelter Festzuschuss), ein Inlay ist aber deutlich teurer. Die Barmenia würde hier 85% von 400 EUR (340 EUR), abzüglich des Festzuschusses zahlen, also 300 EUR.
. 300 EUR Leistung Barmenia
. 40 EUR Festzuschuss Krankenkasse
. 60 EUR Eigenanteil
. 400 EUR Rechnungsbetrag
Ich hoffe, ich konnte ihnen die Berechnung anhand von einigen Beispielen verdeutlichen. Wenn Sie noch Fragen haben, immer her damit!
Ihre Kundenbetreuung
(Tarif: Zahnzusatzversicherung Barmenia) ---
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